marvelon organon opinie

steroid drops after prk

From part of the guide:. Bro, can i ask? Atlantica Indonesia now hv caps If someone is Lvthey should get a higher quality box, but that is all dependent on if the developers of AO Indonesia actually made that change.

Marvelon organon opinie side effects on steroids injections

Marvelon organon opinie

It is important you speak to your doctor about how any medicines you are prescribed may affect your contraceptive pill. For me Cerazette worked very well, rather than gaining wait i have lost two pounds in the worst 8 weeks. I got a slight headache in the first 2 weeks and i also got bleeding, but this is over now and I am happy with it.

Was on Microgyon for 5 years but changed to Cerzette as was getting migranes on pill free days. What a mistake.. Not only that but severe crying,moodiness and depression all that cant be controlled Few months in then started growing course black chin hair and getting spots after spots. After 4 months of this finally came off it.. Now on Yasmin which all the above has stopped :.

I have to say that I did not realise how bad the pill I was on before was for me untill I switched. So much happier now :. MyOnlineDoctor is one of the United Kingdom's most trusted online Medical Healthcare Providers providing medical consultation and prescription medicines to people who wish to avoid the embarrassment of a physical examination with their own doctor. Add Review Cancel. Cerazette Cerazette is a 'mini pill' or progestogen-only pill.

Write a review for Cerazette Thanks for sharing your review, it will be published shortly. Bad Poor Average Good Excellent. On Tuesday, Zuckerberg also highlighted the growth of Facebook's mobile offerings and app development. But the votealso revealed cracks in the centre-right coalition, which failedto muster a majority that would give it legitimacy to pressureZeman to appoint its own candidate as prime minister.

First: the people in charge of commissioning apps for these companies clearly like their iDevices, for Android versions are thin on the ground. When I look back at why certain people have won in politics, or why certain people have succeeded in business or media or other high profile forums, it is as much about their strengths as it is about how they make other competitors perform around them.

Super star performers, when they are perceived as dominant, make competitors perform worse around them. They make others make mistakes, which in politics causes more losses than most any other effect. It is unclear if she will have any say overthe product landscape. He said the fire was doused early Wednesday after firefighters labored 10 hours to bring it under control.

Bankin Phoenix. DeBlasi recently worked for J. Morgan Private Bankas a senior vice president and private banker in the Scottsdale,Arizona area. Will you need to sign anything and what information or documentation will you need to provide? Her remarks were certainly not intended to do that. And maybe it will accelerate the kind of gentrification that has revived other river towns. The most important is to learn the basics of mushroom identification — a skill that could save your life.

Some are ready to cash out of a company increasinglyvulnerable to a crumbling PC market. The company created by Dellin his dorm room in , and which rapidly grew into a globalmarket leader renowned for innovation, is a now shadow of itsformer self. A three-week extension was granted in Somerset while an eight-week extension is being considered for Gloucestershire.

The carrier said it had to rent planes and cancel tickets when it could not use its s, and the company's stock has fallen 6 percent since a peak earlier this month, hit by a string of problems and concerns about its broader business. He had previously been convicted on a domestic violence charge for attacking her.

The smell, which dissipates in the daytime, generally lasts 24 to 48 hours. The Bank itself had not expected mortgage approvals, which are now 30pc higher than last July, to reach this level until the end of the year. Investors are also watching thesituation for how the upcoming debate over the debt ceilingmight play out. Instead, they were attacked by a crowd of 10 to 30 white youths. One shot Hawkins twice in the chest, killing him.

The FDA has monitored arsenic in apple juice for decades and has long said the levels are not dangerous to consumers, in particular small children who favor fruit juice. Nobody ever wanted Schlitz. Sometimes, though, that doesn't matter at all. And in the end, you're just a dog. Osteoarthritis and cranial cruciate ligament injury are other health problems overweight pets face. Mr Buchanan should submit his new job for proper public scrutiny. With the extent of the economic damage from the fiscal standoff unclear, the Fed will likely hold off any decision on scaling back its economic stimulus.

They have become a theater for cat-and-mouse operations by patrol vessels from both sides. Open held in August and September due to inflammation in her right shoulder. For the best up to date information relating to Sheffield and the surrounding areas visit us at The Star regularly or bookmark this page. Users can take a photo by tapping the screen, or multiple images with a long press.

Authorities said Harris initially told deputies her cousin had brought the children but later acknowledged that she had left them in the car. On average nurses were missing out four care activities in a normal shift. Because the person was engaged enough to tweet about it, the company figures that they watched the ads as well. Twitter will then push out promoted tweets that extend those advertisements.

The network also reported that the NSA hacked into the computers of Brazil's state-run oil company Petrobras. He's got a nice, easy delivery," Angels manager Mike Scioscia said. He pitched a strong game for those guys. Translation was not needed and, like so many times before, I focused on a camera to chase away my own dark thoughts.

No one was injured. Lamm says: Eat less, watch your carb intake, and try to get 45 minutes of cardiovascular exercise at least four days a week. For extra help toning your tummy, try ab-targeting yoga moves such as Boat Pose, Plank, and Reclined Staff. We handling thousands of items a week, volumes are up per cent on last year and we now deliver to 50 countries around the world.

GM'sstock fell 1. Dow Chemical's shares, in contrast,gained 1. He's with a 6. He's allowed fewer than three runs once during the stretch after allowing fewer than three in his first four starts and six in his first nine. His desperation pass was picked off by Adam "Pacman" Jones inside the 5-yard line with 16 seconds left to clinch it.

Department of Agriculture suggested a complex mix of problems. It blamed parasites and disease, genetics, poor nutrition and pesticide exposure, as well as farming practices that fail to give bees a pesticide-free buffer zone to forage in heavily developed agricultural regions.

You don't need binoculars to see the assembled dignitaries squirming in their seats in Cooperstown each time it happens. The earlier Windows 8. He was a great guy. David Wright after Wright injured his hamstring during the tenth inning of an interleague baseball game against the Kansas City Royals Friday, Aug.

The store has also improved its curation, with consumers being able to easily locate apps that perform well and cater specifically to them. Though these are usually diagnosed in older people some of the underlying defects occur during the brain's early development. You get to talk to your counterpart from another country andsay, 'Here's what we're looking at,' and they say 'Yes, that'sabout right,' and that's good validation.

Supreme Court cleared the way for same-sex marriages to return to the nation's most populous state last month when it ruled that the sponsors of Proposition 8 lacked authority to appeal a federal trial judge's decision that the ban violated the constitutional rights of gay and lesbian Californians. Their starting quarterback is mired in one of the worst slumps of his career, and their starting running back is a year-old who seemed washed up barely a month ago. Their offensive and defensive coordinators are both on the hot seat, and even their once-infallible head coach is being questioned.

And yet the General Assembly and Human Rights Council continue to pass one-sided resolutions condemning Israel above all others. But the announcements were delayed close to 48 hours as academy representatives tried to contact the recipients, many of whom were on vacation. This lack of exposure might cause the immune system to develop poorly.

Fred was a mystery man, and I think that may have well been a reason that it took him so long to get in the Hall of Fame. Perhaps it had something to do with how the Flyers won. Maybe people held that against him. But I liked him.

I like him a lot. Stephen Drew, who provided the decisive hit on Wednesday night, walked to load the bases before Nava hit a ball off the garage door in center field as the Red Sox celebrated. General Assembly. Europe then needs to keep reforming to make its economycompetitive and innovative," the central banker said. That's also the casefor Belgium. Allow to cool for 1 hour at room temperature then put the dish in the freezer for 2 hours.

Turn out the jelly and cut it into 1. Return the jelly squares to the freezer. Is defense spending capable of protecting freedom, or just an unaffordable hobby? He has subsequently been a solo performer. Ryan informed Thurman of his promotion. Its retreat on tax hikes is an indication the party is more eager than a fortnight ago to join forces with Merkel.

But these Giants have led for just in the second half, so there have been few chances to tee off. The negative effectsof a default should the U. Because of this, most galaxies have cluster populations of pretty similar ages, both in terms of overall cluster, and individual stars.

In the other incidents, he made similar threats from payphones in Los Angeles, New York, Las Vegas and Seattle,according to the plea agreement. But post too often and you're likely to turn off the people in your feed, some of whom may only know you professionally or as a loose acquaintance. But power companies are saddledwith debt. Power stations do not have enough coal or gas to runat full capacity, and state-run distribution companies are toobroke to pay for the power that utilities produce.

A survey of its vastmanufacturing sector showed Chinese activity slowed to anmonth low in July, suggesting the world's second-biggesteconomy was still losing momentum. So many times clients call and tell me how hard it is to book travel online A four-and-a-half-day BART strike in July forced some residents to miss work and others to endure commutes of three hours or more. He played Finn Hudson, a football quarterback with two left feet who found more camaraderie in the choir room than on the football field.

After his character graduated high school, Hudson sought out to find himself before settling on what he wanted to do with his life: become a teacher and mentor. Gulliver said at the time he would redouble efforts to drive down costs and could cut 14, more jobs as part of his push to lift profitability and streamline the complex bank. After months of denials, Tepco in July admitted contaminated water was flowing into the nearby Pacific Ocean.

It also since found that tons of highly radioactive water had leaked from one of hundreds of hastily-built storage tanks. Last week, Tepco said another liters of water overflowed from another tank. Mandela, 95, is critically ill in a Pretoria hospital. Yet for allthe urgency in the emails from Damascus, tender after tender hasfailed to end in goods being shipped - mainly, traders say,because Syria insists on unrealistic conditions that simplyignore how financial sanctions have crippled its ability to pay.

They tended to have poorer mental health, poorer general health and poorer social functioning. Not, accordingto Samsung's Shin, in this case. In China, each carrier uses a different technology and that requiresSamsung "to tweak our smartphones to their request.

The riders have just two small humps to climb on their leisurely Sunday ride from the Versailles Palace to the Champs-Elysees' cobbles, where sprinters including Mark Cavendish will battle for the stage win. Given the size and importance of the Indian population this could in future have harmful global impacts".

Considering that Somali kids are being recruited by al-Shabaab for as little as a gift of a cell phone, a mother's ability to put food on the table is priceless. Walking through the streets of Mogadishu, not only was the poverty painfully apparent, but so too were the high numbers of youth aimlessly roaming with nothing to do. Easy pickings, then, for opposition groups keen to recruit among these disenfranchised youth. As a result, Beijing's vision for the region has crept steadily closer to becoming a reality.

For boys this was the case for those having non-regular bedtimes at any two ages. Lower Chinese demand already has depressed prices for iron ore and other raw materials. It's been working to reduce its inventory in China and reworking its offerings there to adapt to the changing tastes of Chinese consumers. As on the first disc, nearly all the songs go long. Most top the 7 minute mark. Some earn their extended groove, others overstay their welcome, wearing out the beats too soon, or larding them with over-ornate arrangements.

Firefighters have traditionally enjoyed widespread public support. But the government is highlighting what it regards as the very "generous" terms of this pension offer. After days of delays, the inspectors were allowed access to victims, doctors and others in the Damascus suburbs. Factoring duplicated ticketsacross the leads, a banker involved said that more than 50accounts booked the deal. The clumps of protein pieces are present in the brains of people with Alzheimer's disease in much higher quantities than among healthy people.

It said ResCap and its creditors' committee considerthe plan "the best means to fairly and efficiently resolve" theChapter 11 case. When their mother tried to linger, she was told parents had to stay outside. So she left, and when the first explosion went off, the girls found themselves alone. Theworld's second-largest economy probably grew at its fastest pacein that three-month period as firmer foreign and domestic demandlifted factory production and retail sales.

It was towed to a remote parking area as usual and parked properly with all internal and external powers switched off," said an official from the airline's public relations department. We believe really strongly in how you build a great experience on Xbox One for me as an individual, but also for my family. Family Sharing is a great example of how you do that with content.

Kennedy, your uncle Ted was a good friend to me here in the Senate and a good friend to many of our colleagues," said Senator Robert Menendez, chairman of the panel, referring to the late Senator Edward Kennedy, who held his Senate seat for half a century. They received a two-boat lengths penalty, though they took even longer to reach full speed again. Cigarette taxation has been recognized as one of the most significant policy instruments to reduce smoking.

Given that smoking and drinking often occur together, a first-of-its-kind study has examined cigarette taxation and found that increases are associated with modest to moderate reductions in alcohol consumption among vulnerable groups.

As the crisis lurched from one country to the next, Germany, as EU's economic driver, has been the main financier of the European bailout funds for Greece, Ireland and Portugal and has dictated how its partners should tackle their problems. An Apple spokesman confirmed that Cook was in China for business meetings, noting that Greater China was Apple's second largest market.

He declined to provide any details. Usury is a sin, Christian teachings tell us. The wealth of enthusiasm and knowledge at this event is infectious, and apart from being a much anticipated event for vintage car collectors and hobbyists, for those not already on the inside it is a great stepping stone into the exciting world of historic motorsport - and so much else besides. Stocks have surged, business confidence is improving and the weaker yen has eased pressure on exporters. It notes that the experience of its members offers "the best chance for long-term success in consistently putting out a quality product.

Founder Mark Pincus said the cuts were need for the company to "move forward. Hang out with these guys if you want to learn website coding in the least boring way. Evans, the driver of the vehicle stopped on I West on May 17 in which Goodson was a passenger, had his case also progress to the grand jury.

Single-family homes are by far the largest segment of the market. There, too, tablets are a big contributor. State Department praised Panama's decision to raid the ship, which it said had a history of involvement in drug smuggling, and warned the vessel would be violating United Nations Security Council resolutions by shipping arms. I was just overwhelmed by the whole situation, but credit to Marion. I still love this court so much. Savior Kasukuwere, the youth and empowerment minister, who was accused of involvement in state-sponsored political violence, admitted that he received at least 50 insulting phone calls a day and said his children also suffered.

Isnora stepped out of his undercover role and fired the first shot as four officers blasted the Queens man with a shot fusillade in Isnora was fired and lost his pension and health benefits for shooting his weapon while undercover. While Microsoft and Sony spend millions to build more explosive hardware and deliver bigger, more detailed games, OUYA, a Kickstarter-backed project, is counting on a different vision. The company said it intends to build itsown 4G network when possible.

Powering the unit will be a quad-core Snapdragon 2. The handset supports Qi wireless charging, where the battery is replenished simply by placing the phone on a special mat. According to NASA, the group will "receive a wide array of technical training at space centers around the globe to prepare for missions to low-Earth orbit, an asteroid and Mars. The 'Pretty Wild' star, who previously served time for burglarizing Orlando Blooms' home as part of the 'bling ring,' was arrested on Dec.

According to TMZ, when cops searched her home, they found black tar heroin and a fake Florida license. The year-old could face significant jail time if she's found guilty of violating the terms of her probation. I could give you a Russian song now and if I give you the right coaches, you could learn it in two days and be on a stage in Russia singing it. Zoologists Dieter Lukas and Tim Clutton-Brock of the University of Cambridge examined the social structure of 2, species of mammals, of which 9 percent are socially monogamous.

That was defined as a system in which a male mates with only one female and they "usually stay together until one dies," Lukas told reporters on Monday. The hybrid Volt is powered by both an electric battery and a gasoline engine. Moscow agreed todo so, but the EU says the recycling fee, collected up-frontwhen a car is imported, effectively cancels out the tariff cut. From Hercules to Clarissa to Roseanne and the Conner brood, catch back up Dianne Feinstein, the chairwoman of the Democratic National Committee, the San Diego County Democratic Party and many other party faithful have called on him to resign.

He has resisted, saying last month that he would return to work after therapy to be "the best mayor I can be and the best person I must be. Everyone who has been there to support us has been a blessing, to have such an outpouring of love and kindness. I am getting stronger each day and having my privacy has been helping immensely. I ask that everyone continues to respect our privacy and give us time to have a normal life.

Sandberg knows that, too, which is why she can get away with it. He appeared to want to downplay the loss amounts while keeping them realistic. So you want this first IPO to havea certain amount of success. Losing three straight NFC Championship games from was treated like a season. Stanford had another strong return by Montgomery that gave his team a short field where they returned the favor with a touchdown of their own to put the score to His companies are involved in 50 over portsand they organise these meetings that give you access to thelatest out there from engineering, IT and the business," hesaid.

Beyonce took a moment of silence at a concert in Nashville. And the case was a topic at churches around the country, with many leaders urging peace in the wake of the verdict. The most recent season of hit series "Game of Thrones" averaged In a conversation on March 16, , authorities quote Iksil as telling Grout: "I don't know where he Martin-Artajo wants to stop, but it's getting idiotic.

Every misstep and lost opportunity is analyzed, categorized and recycled. Essentially, the AG, the attorney general, says this is the 21st century version of false advertising. And they've got a whole bag of laws on the books all ready to deal with it. It is hard to escape the poverty cycle and, as a nation, we miss out on a lot of potential talent when we do not address this problem.

Glogau, can be improved by various means, including wrinkle creams, skin resurfacing, plastic surgery and injections of Botox, which, by weakening the muscles underlying the skin, reduces their contractions. Sleep wrinkles, however, cannot be improved with Botox, he explains, because contractions do not cause them. While Norton could only provide details on the shirts the other two women had on, he did not know if they were fully dressed when they were uncovered. Those include Tahiti, which can produce up to, bpd of oil and 70 million cubic feet a day of naturalgas.

Many NHS staff have continued to receive pay rises of up to 6 per cent and we want to keep working with the Trade Unions and employers on affordable pay. OnLampedusa, gas stations, restaurants and shops were closed and apublic mass was to be held in the evening. Tradingincreases as investors replace or repurchase existing contracts.

Authorities say Lloyd was killed with a. But prosecutors say they have video footage of Hernandez at his home holding what appears to be a Glock, in the hours before and just after the killing. The activists have also been kept in solitary confinement in the northern Russian city Murmansk. But that has sofar translated into relatively few attempts to bring chargesagainst those in the highest echelons of banking.

Another found that those who drank diet soda were twice as likely to develop metabolic syndrome, which is a precursor to cardiovascular disease, than those who did not. We can go on and on, but I think all the accolades for Bill are well-deserved and I personally value his friendship and have a lot of respect for him as a person and as a football coach slash football person.

Pernod said the decline was exacerbated by strong comparatives with the same period last year, when sales in developing countries jumped 13 per cent. Police showed up and arrested everyone. One of his sisters came to the police station and posted bail, using her house as collateral. A few days later, he left Iran. After all, there can be a LOT of paper, seemingly complicated codes and score factors to decipher, so many people to call, and we get an unvarnished glimpse into those times when our financial reality isn't everything we want it to be.

For these reasons, it's not surprising that many people avoid working on their credit -- preferring head-in-the-sand ignorance over just dealing with the issue. Previously, Apple began selling phonesin China only months after the global launch. While London prices haverecovered to 6 percent above their pre-crash peak, in the restof the country they are still 10 percent below.

Petra Nemcova and Cindy Crawford both looked white hot in Roberto Cavalli as they hit up the Cannes Film Festival in the South of France wearing the same halter gown just days apart from each other. The quarter's lull has made at least some Wall Streetprofessionals nervous that a fresh round of job cuts may becoming, a trader said. However,federal regulators made their case on Friday that Cohen was notonly aware of suspicious trading activity at SAC butparticipated in it.

DeJesus, Amanda Berry and Michelle Knight, who went missing separately about a decade ago, were found in a home just south of downtown Cleveland and likely had been tied up during years of captivity, said police, who arrested three brothers.

DIANABOL 50 MG BY BALKAN PHARMACEUTICALS DIANABOL

De apotheker dient niet de verkoopte stimuleren van artikelen, welke kennelijk voor de volksgezondheid van geen belang zijn. De apotheker dient zich te onthouden van iedere vorm van reclame in dagbladen, periodieken, bioscopen, openbare middelen van vervoer, enz. Het in dit hoofdstuk onder 12 en 13vermelde geldt niet voor de apotheker, die als fabrikant optreedt of die in dienst van een fabrikant de functie van propagandist vervult. In afwijking van het onder 13 bepaalde mag voorts bij voorgenomen nieuwvestiging of verplaatsing van een apotheek ofter aankondiging van de opleiding van leerlingen opbescheiden wijze en niet meer dan drie maal achtereen in de plaatselijke bladen kennis worden gegeven, tenzij in overleg met de bevoegde organen der beroepsvereniging een andere regeling is getroffen.

De eventuele etalage van de apotheek dient een bescheiden en rustig karakter te dragen. In elk geval mogen daarin geen artikelen voorkomen, waarvoor door fabrikanten een zodanige reclame wordt gemaakt, dat aan de daarbij gedane beloften kennelijk niet kan worden voldaan, noch artikelen die worden aanbevolen tegen ernstige ziekten.

Blijkbaar heeft men zich in in deze regels kunnen vinden. Verderop in dit artikel zal een poging worden gewaagd de vraag te beantwoorden ofmen met deze gedragsregels thans nog uit de voeten kan. Of deze richtlijnen er nu de oorzaak of het gevolg van zijn, feit is dat de apothekers vanaf de 48 Pharmaceutisch Weekblad Er is wel eens een tuchtuitspraak geweest over een opdruk op een plastic tasje ofover een door een apotheker huis aan huis verspreid 'bewaarboekje' met gegevens over de farmaceutische en medische dienstverlening in een plaats met tweeapotheken.

Het bestaan van zijn collega werd in het gidsje geheel genegeerd. In veel plaatsen in Nederland werd nog kans gezien de centrale richtlijnen op diverse punten aan te vullen. Huidige situatie Hoewel de hierboven gesignaleerde rust tot dusverre ongetwijfeld als heilzaam in de apothekersgelederen zal zijn ervaren, zijn de nadelen van dit vrijwillige keurslijf te laat onderkend.

Ze zijn 'in "Naar een open apotheek, ontwerpBeleidsplan van de KNMP", in april treffend samengevat in de term "een leeg imago". Dodelijker kan het niet. In het klimaat van de richtlijnen is in de loop van bijna een halve eeuw een kleurloze klont weinig weerbare beroepsbeoefenaren ontstaan die het publiek geen concrete aanknopingspunten biedt. Achter ons liggen de jaren waarin de recepten als gebraden duiven kwamen binnenvliegen.

Inzake de aflevering van UA-middelen verscholen apothekers zich gaarne achter de rug van de arts door in alle gevallen recepten te vragen. Elk persoonlijk contact met de geneesmiddelconsument kon daardoor op gerieflijke wijze wordenvermeden. Niemand zag verder wat de apotheker deed, behalve het afgeven van pillen en zalfjes.

Foldertjes en lezingen over 'hoe de apotheek werkt' hebben daarin tot opheden geen belangrijke verandering weten te brengen. Hoe de apotheek werkt, moet immers iedere bezoeker duidelijk zijn vanuit de publieksruimte! De individuele apotheker heeft zichzelf in — vrijwillig —het recht op reclame ontzegd. Enkele jaren geleden zelfs werd een frisse landelijke reclamecampagne, opgezet op initiatief van het toenmalige Hoofdbestuur, afgeblazennaconsultering van de leden tijdens Regionale Bijeenkomsten.

Het Nederlandse volk weet nu nog steens niet waar toch die ene winkel staat waar het nooit 'een onsje meer' mag zijn. De DAdrogist daarentegen maakt alleen of groepsgewijs reclame. Via STER-spots vestigt zijn beroepsorganisatie —op weliswaar tamelijk onbeholpen wijze — de aandacht op zijn ruime assortiment en op "zulke goede adviezen".

Met in de media gehuurde advertentieruimte kan de drogist zich een 'gezicht' verwerven, waarin hij naar believen de nadruk kan leggen opzaken als prijs, kwaliteit en vakmanschap. Niet alleen de apothekers zijn tamelijk kleurloos; ook de apothekerswinkels zijn merendeels niet van een overbemeten uitbundigheid. Niet zelden is men in een winkelstraat het apothekerspand voorbij voordat men het weet: de aanpalende ondernemingen hebben, niet geremd door collegiale bepalingen, niet geschroomd met fleurige en levendige uitingen de aandacht te trekken.

De neutraal getinte jassen van het met de rug tegen de beslagen winkelruiten geplaatste apotheekpubliek vormen niet de aantrekkelijkste gevelversiering. En geen wonder dat, als de apotheek wat wegvalt, de apotheker en zijn beroep een beetje wordenmeegezogen. Zoals de 17e-eeuwse apotheker op de stoep zijn beroep naar voren bracht, zo zal —in moderne vorm —de apotheker aan de weg moeten timmeren roeren om zijn imago in te vullen. De eretitel "pillendraaier" slaat op oude tijden waarin het publiek hem bezig zag met dit edele handwerk.

De huidige apotheker is vaak onvindbaar bezig met zijn drukke beslommeringen. Een publieke eretitel als "pillenboer" zit er ophet ogenblik niet in; maar wat niet is, kan komen. Marketing en reclame anno Belangrijk bij marketing en reclame is het formuleren van een doel.

Wil men met institutionele reclame de positie van de apotheker oplandelijk en regionaal niveau verbeteren, dan zal dit jaren duren. Wil men als individuele apotheker goed uit de verf komen, dan is een kleine promotionele activiteit onvoldoende. Men dient — zowel landelijk als individueel —te werken met een plan en dit geregeld bij te stellen. Produktreclame zal in veel gevallen niet door de apotheker zelf kunnen worden bedreven, maar zal via groepsgewijze benadering moeten plaatsvinden.

Bijvoorbeeld door de franchiseorganisatie waarbij hij is aangesloten. Ook kan hij gebruik maken van acties die door importeur of fabrikant zijn bedacht 2 halen, l betalen. Hoe kan hij zijn verbanddoosjes onderscheiden van die van de ANWB, de drogist-op-de-hoek en de ketendrogisterij twee straten verder? Verwacht het publiek van hem dat hij zulke zaken te koop heeft? Kan hij bij de promotionele activiteiten op dit terrein gebruik maken van het beeld dat het publiek van hem heeft?

Wat kan een verbanddoosje met eigen opdrukvoor hem betekenen? Vergelijk het lege Bonakuipje dat nog tien jaar dienst doet als spijkerbakje. Men zal tevoren moeten weten hoe de media, de politiek en het grote publiek tot dusverre over apothekers denken.

Men zal voor een bepaalde campagne, die op een bepaalde doelgroep is gericht, die aanpak moeten kiezen die in een kleine opzet de effectiefste is gebleken. Men zal moeten weten welke de handvatten zijn, de punten van interesse, waarlangs bij de verschil Pharmaceutisch Weekblad 48 Zie hier twee aspecten van marketing op microen macroniveau. Wil de verkoopslagen, dan moet het produkt van prima kwaliteit zijn en bovendien verkoopbaar zijn, dat wil zeggen er moet een markt voor zijn.

Is er een drogist in de buurt, dan moet hij daar rekening mee houden. De KNMP zal de plaats van de apotheker te midden van andere werkers in de gezondheidszorg moeten bepalen, evalueren, zo nodig corrigeren, trachten waar te maken en uitdragen. Ze moet worden bepaald met een oog voor tegenstrijdige krachten: de allerwegen erkende deskundigheid van een apotheker veroorlooft wellicht enige speling naar boven; de aanwezigheid van de drogist op de hoek houdt de apotheker wat dit betreft bij de les; de aantrekkelijkheid van het Bonaeffect maakt zelfs een klein verlies aanvaardbaar.

Ook de 'prijs van apothekers' is discutabel: landelijk en regionaal zullen onderhandelingen moeten worden gevoerd over tarieven. Ook door zijn opleiding hangt aan de apotheker een prijskaartje dat moet worden gerechtvaardigd door zijn maatschappelijk functioneren. Om te beginnen moeten de verbanddoosjes kwaliteit hebben en er redelijk uitzien, anders is reclame zinloos. Voor apothekers geldt dit ook.

Voor beide 'artikelen' geldt: wat niet voor het voetlicht wordt gebracht, wordt niet verkocht. Aantrekkelijk uitstallen is dus belangrijk. De apothekersorganisatie diezich hard maakt voor de kwaliteit van apothekers zal naar binnen toe normen moeten stellen voor het lidmaatschap, opdat met sukkelaars geen rekening meer behoeft te worden gehouden. Profilering anno Profilering van de groep Het takenpakket van de openbare apotheker is, ten opzichte van twintig jaar geleden,behoorlijk uitgebreid.

Medicatiebewaking en voorlichting hebben er als het ware toe uitgenodigd je daarmee te profileren. Ze brengen de apotheker en zijn personeel langzamerhand weer in gesprek met het publiek. De apotheekcomputer heeft zijn nut bewezen in 'recall'- procedures en wordt nu algemeen geprezen als een uit onze maatschappij niet weg te denken veiligheidsinstrument.

De groep van de apothekers wint daardoor landelijk aan status en erkenning, maar concurrentie ligt op de loer. Artsen krijgen ook computers die veel kunnen. Uiteindelijk moeten de vaardigheden en dementaliteit dus de doorslag geven. Het Hoofdbestuur van de KNMP bracht in zijn ontwerp-Beleidsplan thans de groep van de UAmiddelen onder de aandacht van de leden om zich ermee te profileren als onafhankelijk deskundige in de gezondheidszorg[6]. Alhoewel deze benadering op zichzelf juist is, zijn de mogelijkheden hier gering.

IJzersuppletiepreparaten en diuretica zullen nimmer tot de hardlopers zonder recept kunnen worden gerekend. Daarentegen is bij het grote publiek nauwelijks bekend dat deze geneesmiddelen voor particuliere gebruikers zonder recept kunnen worden herhaald. Daar kan men wel een stukje profilering uit halen. Profilering van het individu De tijd is overrijp voor het geven van voorlichting. De apotheker die een open oog heeft gehad voor de wensen van zijn publiek kan zich juist door zulke activiteiten onderscheiden en een collega diezo'n kans niet heeft willen benutten, kan hem niet verwijten dat hij ongeoorloofd 'reclame' maakt.

Omdat profilering via de media door beroepsgenoten als reclame zou kunnen worden uitgelegd, is de individuele apotheker nog genoodzaakt deze bezigheden rondom zijn thuishaven te verrichten om niet in dereclame-welles-nietes-sfeer te belanden. Er zijn voor de vindingrijke apotheker altijd nog genoeg mogelijkheden om binnen de in getrokken grenzen het nodige te doen: in zijn publieksbenadering, via zijn publieksruimte, zijn etalages, zijn verpakkingen, zijn huisorgaan, zijn geneesmiddeleninformatie, zijn spreekuur en zijn lezingen binnen het eigen verzorgingsgebied kan hij naar hartelust het publiek op zijn taakopvatting wijzen.

Public relations anno Public relations van de groep De public relations van de Nederlandse apotheker zijn bij het Hoofdbestuur van de KNMP in goede handen. Ook dit Weekblad vervult een rol in het beeld van de Nederlandse apotheker dat naar buiten wordt uitgedragen.

Public relations van het individu Het onderhouden van goede public relations is voor een apotheker op lokaal niveau van levensbelang. Goede public relations van een apotheker lijken nimmer iets onethisch te kunnen hebben ten opzichte van collega's: van een prima beeld dat de buitenwacht van een apotheker heeft, kunnen anderen meeprofiteren. Omgekeerd —en dat komt ook voor —kan een minder gelukkig opererende beroepsgenoot via de dagbladen voor een algemeen landelijk hoofdschudden zorgen.

Aan public relations moet met regelmaat worden gewerkt totdat het pensioen of een 48 Pharmaceutisch Weekblad Het enige complete naslagwerk. Met ruim pagina's vol informatie over vrijwel alle medicijnen uit de apotheek In klare taal geschreven door een team van honderden Nederlandse apothekers en hun medewerk st ers, die samen met de computerprogramma's van Pharmacom waken over verantwoord gebruik van geneesmiddelen.

Gegevens over de samenstelling, de werking, de manier van innemen en de dosering. Maar ook over bijwerkingen en verkeerde combinaties met andere medicijnen. Speciaal voor mensen die niet alles slikken. De Pharmacom Geneesmiddelen Encyclopedie. Vraag ernaar in uwapotheek! Pharmacom wilalle medewerk st ers aan De Dikke Pilmet name bedankenen met ere noemen.

Wenselijkheid en toelaatbaarheid van reclame in de toekomst Echte reclame door apothekers wordt nog steeds zeer weinig bedreven. Dit heeft veel stof doen opwaaien; het Hoofdbestuur zond een vermaning rond en stelde een werkgroep in die de ethische richtlijnen moest bijvijlen.

Toch had deze advertentie slechts tot doel met enige trots een boekop de markt te brengen dat door deze apothekers met ethische motieven was geschreven. Het lijkt erop dat zo'n advertentie heden ten dage zou moeten kunnen. Een ander voorbeeld van reclame treft men aan in de ontluikende keten-apotheken. De Extra Apotheken plaatsen bij de opening standaard-advertenties met een wervend karakter fig. Het publiek wordt —in overeenstemming met richtlijn gewezenopdeuitgebreidemogelijkheden van de nieuwe 'zaak'.

Indien men dit ziet als een poging de aandacht te vestigen op een positieve en onderscheidende wijze van beroepsuitoefening, kan men hier weinig op tegen hebben. Collega's die een soortgelijk assortiment hebben, zouden dit echter ook via de zelfde weg moeten kunnen uiten.

Maar aangezien zij geen nieuwe apotheek openen, wordt hun uit hoofde van richtlijn 13 de mond gesnoerd. Het is wenselijk dat aan deze situatie een einde wordt ge Pharmaceutisch Weekblad 48 Figuur 4 Advertentie van een Extra Apotheek Uw vertrouwde apotheek heeft een nieuwe naam en een nieuw adres. Wij zijn vanaf maandag19 novembergevestigd aan het Overwinningsplein 9, en heten voortaan Extra Apotheek De Wiljes.

Omdat,zeker als het om uw gezondheid gaat, wij graag iets extra's voor u willen doen. Bij ons kunt u terecht met vragen, kunt u rekenen op een attente en vlotte service en mag u een deskundigadvies verwachten. Wat u directop zal vallen is ons uitgebreide assortiment van zorgvuldig geselecteerde produkten. Van mondverzorgingtot speciale voeding. Van huidverzorging tot sportbandages. Vanthuiszorgprodukten tot homeopatische preparaten. Maar ook voetverzorging, verbandmiddelen en natuurlijkgeneesmiddelen.

Wij'vinden het belangrijkdat u een verantwoorde keuze kunt maken als het gaat om de gezondheid van uzelf, uw partner of kinderen. Stap daarom eens binnen bij uw Extra Apotheek. Ook als u geen recept heeft. Apotheek DeWiljes Overwinningsplein 9 - Groningen - Vast staat dat reclame, public relations enprofilering kunnen worden gebruikt en misbruikt. Slechts over de manier waarop ze worden toegepast, zou moeten worden gediscussieerd.

Indien men het erover eens is dat het apothekersberoep ruim mag worden opgevat, en dat aan de individuele apotheker de ruimte moet worden gegeven die hij denkt nodig te hebben, dan moeten de smaak en de behoefte van het publiek uiteindelijk het assortiment van de apotheek bepalen en niet een betuttelende richtlijn vanuit deberoepsgroep. Artikel 12 uit kan dus worden geschrapt. Richtlijn 13 moet worden herzien.

Reclame die de aandacht vestigt op een goedeberoepsuitoefening zal mogelijk moeten zijn, zowel door individuele apothekers als door groepen. Propaganda door apothekers voor het gebruiken van meer van bepaalde geneesmiddelen dient verboden te blijven. Reclame voor goedkope geneesmiddelen bijvoorbeeld acties, aanbiedingen moet toelaatbaar zijn: wat is er tegen om de paracetamol tijdelijk goedkoper te verkopen?

De kwaliteit zal er niet minder om zijn en de consument die op het idee wordt gebracht om een doosje meer in huis te nemen, zal er niet meer om slikken. Waarschijnlijk is het voordeel dat er minder naar wordt gevraagd in de avonddienst.

Richtlijn 14 kan vervallen als richtlijn 13 is aangepast. Richtlijn 15 kan worden geschrapt omdat reclame voor geneesmiddelen in de apotheek al bij de Wet op de geneesmiddelenvoorzieningverboden is. Besluit Voor apothekers is openheid in enaanschouwelijkheid van hun beroepsuitoefening van levensbelang. Ten aanzien van hun attitude zijn marktgerichtheid en klantvriendelijkheid vereist. Indien de KNMP ertoe zou overgaan een zekere standaard te stellen, moet tegenover het publiek duidelijk zijn welke apotheek aan zo'n standaard voldoet en welke niet.

Onverminderd nodig is de tegenover publiek en onszelf verschuldigde verplichting tot zuiver farmaceutisch handelen. Bij het volgen van de redenering in dit artikel zal blijken dat de richtlijnen van grotendeels overboord kunnen worden gezet. Reclame voor een goede apotheker en een 48 Pharmaceutisch Weekblad Gelukkig zal de individuele apotheker niet alle reclame alleen behoeven te maken.

Opinstitutioneel niveau weet hij zich gesteund door zijn beroepsorganisatie. Op produktniveau kan hij steun vinden bij een franchise-organisatie, een fabrikant of importeur. Wel moet worden bedacht dat reclame en andere promotionele activiteiten de zaak nooit mooier kunnen voorstellen dan de werkelijkheid is.

Aan die werkelijkheid moet hard worden gewerkt voordat men van de profilering profiteert. Leiden: H. Reclame van theorie naar praktijk. Utrecht: Het Spectrum Marka , Handboek marketing kommunikatie voor de apotheker. Apotheek en apotheker. Drie dimensies van een beroep, een postuniversitaire basistraining [Cursusmap].

Bedrijfskunde in de apotheek. Organic chemistry in action. The design of organic synthesis. Amsterdam: Elsevier Science Publishers, Studies in organic chemistry; vol. In dit boek dat is verschenen in de serie "Studies in organic chemistry", worden methoden beschreven om te komen tot syntheseroutes volgens welke een bepaald —meestal ingewikkeld —organisch molecule het best en met de meeste kans van slagen kan worden gesynthetiseerd.

In feite zijn hier de inzichten van de auteur weergegeven zoals hij die heeft verwerkt in zijn colleges organische chemie. De inhoud van dit boek is wat men zoukunnen noemen een eenvoudige uitgave van het inmiddels beroemde boek "The logic of chemical synthesis" uit van Nobelprijswinnaar E.

Corey en X. De eerste twee hoofdstukken zijn een inleiding voor wat gaat komen; hierin wordt gesproken over het rendement van de omzettingen waarbij rekening wordt gehouden met het aantal stappen en opbrengsten. Tevens komen hier stereochemische controle en omzettingen van functionele groepen aan de orde. In de volgende hoofdstukken wordt de methodologie van de retrosynthese behandeld en wordt beschreven welke principes hiervoor kunnen worden gebruikt.

Zo komen achtereenvolgens aan de orde heterolytische disconnecties, retroannulaties en de retrosynthesen van polycyclische systemen. Daarna wordt aandacht besteed aan stereochemische controle van poly cyclische systemen en de diastereoselectiviteit en enantioselectiviteit in het algemeen.

Ten slotte wordt een en ander aan de lezer aanschouwelijk gemaakt met het ontwerpen van syntheseroutes voor twistaan, ludiciline, een aantal caryofyllenen en van een fragment van nystatin Al. Een waardevol aspect is dat aan het boek een diskette met het programma "CHAOS" IBM en 'compatible', maar ook verkrijgbaar in een Macintosh-versie is toegevoegd en dat in staat is volgens de in dit boek beschreven principes syntheseroutes te ontwerpen. Een uitvoerige beschrijving van het gebruik van deze diskette is als bijlage aanwezig.

Overigens bleek de bijgeleverde diskette niet zonder problemen de aangegeven informatie te leveren. Een boek over dit onderwerp kan onmogelijk allesomvattend zijn. Hij spreekt de hoop uit dat zijn pogingen hiertoe "will not be in vain and that the book will receive an 'acceptable' acceptance". Farmacotherapie metbisfosfonaten P. Deze erkenning als geneesmiddel heeft ertoe geleid dat van een aantal bisfosfonaten inmiddels uitgebreide gegevensbestanden in de literatuur zijn opgenomen.

Dit is het geval voor etidronaat, pamidronaat en clodronaat []. In de internationale farmacotherapeutische literatuur is echter gebruik van de zoutrestnamen gewoonte. Pyrofosfaat wordt gezien als de natuurlijk voorkomende inhibitor van de botmineralisatie. Er zijn vele bisfosfonaten gesynthetiseerd; enkele zijn of worden verder ontwikkeld tot geneesmiddel [5]. Calcificatie van het bot Alle bisfosfonaten hebben het kenmerk dat ze grote affiniteit hebben voor calcium, waardoor ze absorberen aan het gecalcificeerde skelet chemisorptie , waarna ze als gif fungeren voor verdere kristalgroei en voor verdere kristaloplossing.

Het skelet is een stevig, onbuigzaam maar breekbaar orgaan. Het bevat calciumfosfaatkristallen die gelijk zijn aan die van het hydroxylapatiet dat wordt gevonden in de vrije natuur. Wanneer het daarvan wordt ontdaan, blijft weefsel over dat dezelfde vorm en opbouw heeft, maar dat in de nieuwe toestand niet meer breekbaar, maar juist buigzaam is. Het overblijfende weefsel, de organische fase van het skelet, wordt voortdurend gevormd en weer afgebroken door levende cellen.

Deze cellen zijn enerzijds grote, afzonderlijke, beweeglijke, meerkernige osteoclasten die bot afbreken en verwant zijn aan de beweeglijke cellen in het bloed en het beenmerg, de rode en vooral de witte bloedlichaampjes. Anderzijds bouwen in rijen liggende osteoblasten aan nieuw bot; de laatste zijn verwant aan andere steunweefselcellen, zoals bindweefsel en steunweefsel van de vaatwand. Het skelet heeft een voor dat orgaan typische structuur en samenstelling, mede doordat de activiteiten van alle celpopulaties in het bot onderling zijn geregeld.

Die regelmaat wordt gestuurd door cytokines, die de vorming en activiteit van andere cellen in de directe omgeving regelen. Daarboven staat een algemene directie van celactiviteiten door hormonen, zoals insuline, groeihormonen, schildklierhormonen of bijnierhormonen. Behalve deze algemene regulatie is er ook hormonale regeling die specifiek is gericht op botvorming en botafbraak, en op het calciumgehalte in het circulerende bloed.

De inhibitie van de calcificatie door bisfosfonaten die in vivowordt gezien, is waarschijnlijk een fysisch-chemische belemmering van de kristalgroei. Etidronaat een bisfosfonaat van de zogenaamde eerste generatie is hier het krachtigste voorbeeld van.

Vermeij P. Farmacotherapie met bisfosfonaten. Abstract Pharmacotherapy with bisphosphonates Aspects relevant to practical pharmacotherapy of a new group of drugs, the bisphosphonates, are discussed. To date, many reports have been published on etidronate a so-called first-generation bisphosphonate and on the second-generationbisphosphonates clodronate and pamidronate. Common to all bisphosphonates is their activity in excessive osteoclastic bone-resorption based diseases.

It appears that bisphosphonates ofthe second generation —in particular pamidronate, with an amino group substituent — and representatives of the so-called third generation having a long, mostly nitrogen-containing side-chain will be clinically more useful than etidronate owing to a more favourablebalance between efficacy and side-effects.

Samenvatting In dit artikel worden de voor de praktische farmacotherapierelevante aspecten van een aantal vertegenwoordigers van de nieuwe groep geneesmiddelen, de bisfosfonaten, besproken. Alle bisfosfonaten zijn actief bij ziekten die op overmatige osteoclastische botresorptie berusten. De gegevens lijken erop te wijzen dat tot de tweede generatie behorende bisfosfonaten — vooral pamidronaat, dat een primaire aminogroep als substituent bevat —en wellicht nog meer de thans in onderzoek zijnde derde generatie waarvan de meeste stoffen een stikstofatoom en een langere zijketen bezitten , een voor klinisch gebruik betere balans bezitten tussen werking en bijwerking.

Figuur l Overzicht van pyrofosfaat en de bisfosfonaten Pyrofosfaat Bisfosfonaat naamde tweede en derde generatie zie hieronder hebben als kenmerk dat ze in therapeutische doseringen geen belangrijke negatieve effecten op de botmineralisatie hebben. De meningen over de vraag hoe dit effect dan wel tot stand komt, lopen uiteen []. Toxiciteit voor de resorberende osteoclast is in vitro vooral waargenomen bij clodronaat, dat in dit opzicht verschilt van bijvoorbeeld pamidronaat.

Zodra het anti-osteoclastische effect duidelijk was geworden, ontstond een reden voor gebruik van deze stoffen bij de ziekte van Paget, een botziekte die wordt gekenmerkt door een belangrijke toename van de bot-'turnover' met een grote toename van het aantal osteoclasten. Inmiddels is gebleken dat deze ziekte zeer goed is te behandelen met bisfosfonaten; bovendien bleek de ziekte een goed hanteerbaar model te zijn voor verder onderzoek op klinisch, biochemisch, radiologisch en histologisch gebied.

De ziekte van Paget wordt bovendien gekenmerkt door de aanwezigheid van een toegenomen aantal osteoblasten, waardoor ook voor de bestudering van de botvorming deze ziekte een goedmodel wordt geacht. Inmiddels worden er drie generaties van bisfosfonaten onderscheiden: de eerste generatie wordt gevormd door etidronaat, dat in gebruik is sedert ; clodronaat en pamidronaat worden gerekend tot de tweede generatie, terwijl analoga van pamidronaat met een langere zijketen — zoals aminobutaan- of aminohexaanbisfosfonaat— tot de derde generatie worden gerekend.

De activiteit van de diverse bisfosfonaten kan sterk uiteenlopen en een factor De activiteiten van etidronaat, clodronaat en pamidronaat verhouden zich als [2]. Dimethylpamidronaat is weer circa tien keer zo werkzaam als pamidronaat [10 13]. De actiefste stoffen hebben in de zijketen een aminogroep of een stikstofbevattende ring.

Het is tot dusver niet bekend wat het effect van het stikstofatoom in de zijketen precies is. Algemene farmacokinetische beschouwingen Het P—C—P-deel van het molecule is een ver Pharmaceutisch Weekblad 48 Hechting aan het botmineraal is een vereiste voor het inhiberende effect op de botresorptie [5]. Dat verklaart ook waarom deze stoffen, ondanks hun veelvoudige cellulaire effecten, vrijwel exclusief op het bot werken, waaraan ze door hun affiniteit voor calcium snel en sterk wordengebonden.

Wanneer gecalcificeerde weefsels worden geresorbeerd, komen de bisfosfonaten weer vrij en kunnen ze hun biochemische effecten uitoefenen op cellen [2 5]. Aangenomen wordt dat de bisfosfonaten in proefdieren en in mensen geen omzettingen ondergaan. De renale klaring zou hoog zijn. In sommige gevallen worden bisfosfonaten aangetroffen in andere organen bijvoorbeeld de lever en de milt. Dit lijkt in het bijzonderzote zijn na snelle intraveneuze injectie, hetgeen wel wordt verklaard door te veronderstellen dat dan conglomeraten worden gevormd in het bloed, die daarna worden gefagocyteerd door het reticulo-endotheliale systeem.

De halfwaardetijd van circulerende bisfosfonaten wordt uiteenlopend aangegeven. Sommigen menen dat deze in de orde van enkele minuten is. Dan kan worden aangenomen dat zachte weefsels slechts heel kort zullen zijn blootgesteld aan deze stoffen. Aan de andere kant is de halfwaardetijd van de retentie in het bot lang en hangt deze af van de 'turnover'-snelheid van het skelet zelf.

Er zijn niet veel gegevens over de farmacokinetiek van bisfosfonaten bekend, voornamelijk doordat er geen specifieke en gevoelige bepalingsmethoden waren. Weliswaar is er thans een klein aantal analytische bepalingen beschreven, maar de meeste zijn nog niet op grote schaal in biologische materialen gebruikt.

Overigens moet men niet uit het oogverliezen dat de uiterst uitgebreide binding aan het botoppervlak mogelijk van groter farmacologisch belang zal zijn dan de plasmaconcentraties [2]. Het effect bij de ziekte van Paget wordt in de praktijk bij voorkeur beoordeeld aan het beloop van enige biochemische parameters uitscheiding in de urine van hydroxyproline en calcium en de concentratie van alkalische fosfatase in serum. De uitscheiding in de urine van hydroxyproline dient als maat voor de osteoclastaire activiteit de botresorptie die na toepassing van bisfosfonaten sneller daalt dan het gehalte alkalische fosfatase in serum [een parameter van osteoblastaire activiteit botopbouw ] dat twee tot drie maanden later volgt.

Het blijkt dat, om volledige remissie van de ziekte te krijgen, de toediening van pamidronaat moet worden voortgezet tot normalisatie van de hydroxyprolineuitscheiding is bereikt. De duur van de remissie wordt bepaald door de mate waarin de ziekteactiviteit is onderdrukt; gemiddeld is de remissieduur twee tot drie jaar. Bisfosfonaten en de nier Hoewel bot het doelorgaan is voor de bisfosfonaten, zoudendezestoffen in principe ook andere wisselwerkingen kunnen aangaan, met name met de nier.

Dit laatste is vooralsnog zeer teleurstellend. Met andere invloeden moet in principe rekening worden gehouden, maar bij geen van de genoemde punten zijn tot dusver grote problemen gerezen. Nefrotoxiciteit is echter beschreven na toepassing van een zeer hoge dosis etidronaat [1].

Ook zijn en worden ze toegepast bij verschillende vormen van osteoporose. Deze indicatiegebieden zullen hieronder nader worden besproken. De indicatiegebieden waarvoor de diverse bisfosfonaten in ons land zijn geregistreerd c. Ziekte van Paget van het bot De ziekte van Paget van het bot wordt ookwel genoemd osteitis deformansen kan wordengekarakteriseerd door haarden waar excessieve botafbraak plaatsvindt, te zamen met nieuwvorming van een kwalitatief slechter bot, waardoor laagjes lamellen worden vervangen door een geweven bot.

De ziekte vergt vaak behandeling vanwege invaliderende pijn, skeletdeformaties of het risico dat de gewrichten worden aangedaan [14]. Etidronaat was het eerste bij deze ziekte toegepaste bisfosfonaat Het effect treedt op na l tot 3 maanden therapie en blijft bestaan gedurende 3 tot 12 maanden na stoppen [l 15]. Dit succes blijft twee tot drie ofmeer jaren gehandhaafd; bij remissie kan opnieuw een kuur wordengegeven [2 14].

Vergelijkende studies met betrekking tot de toe te passen dosering zijn er in beperkt aantal. Verschillende vormen van behandeling met pamidronaat geven geen verschil in effectiviteit. Alle bisfosfonaten zijn hierbij effectief, mits in adequate dosis gegeven, zijhet dat etidronaat in hoge doses bijvoorbeeld een intraveneus infuus niet alleen de botresorptie verhindert, maar ook de mineralisatie inbouw van calcium in het bot , waardoor het calciumverlagende effect wordt verminderd.

Met pamidronaat zijn verschillende, niet-vergelijkende, studies verricht die een gunstig effect lieten zien. Ook het gebruik van clodronaat voor dezeindicatie is beschreven [3 4]. Osteoporose De effectiviteit van de bisfosfonaten bij de behandeling van ziektebeelden die worden gekenmerkt door toegenomen osteoclastische resorptie is nu duidelijk bewezen.

De toepassing bij osteoporose ligt om twee redenen niet direct voor de hand. In de eerste plaats gaat osteoporose in het algemeen niet direct gepaard met een toegenomen osteoclastaire activiteit, en in de tweede plaats wijzen alle thans bekende gegevens erop dat onderdrukking van de botresorptie uiteindelijk zal worden gevolgd door een onderdrukking Pharmaceutisch Weekblad 48 Bij osteoporose zou dat ongewenst zijn omdat een vrijwel volledige onderdrukking van de botvorminghet risico op fracturen eerder zou doen toenemen dan afnemen.

Uiteindelijk zijn in de onderzoekingentwee benaderingswijzen gevolgd []. De andere benadering houdt rekening met de gedachte dat geen volledig nieuw evenwicht zou worden bereikt, waardoor de botbalans niet negatief zou worden.

Etidronaat is volgens de eerste benaderingswijze toegepast bij postmenopauzale osteoporose met, in eerste instantie, veel succes [3]. Recent is een melding verschenen [24] over de effectiviteit na 3jaar gebruik, maar voor een definitieve oordeelsvorming is een proefperiode van jaar nodig [23].

Van de nieuwere bisfosfonaten,met hun voordelen ten aanzien van de botkwaliteit, zijn nog geen gecontroleerde studies verschenen; succesvolle langdurige open studies zijn wel beschreven, met name van pamidronaat [2 22 23]. Preventieve toepassing van tiludronaat is ook beschreven [28]. Alle onderzoekresultaten wijzen erop dat bisfosfonaten geschikt zijn voor toepassing bijosteoporose.

Of dit voor alle bisfosfonaten in gelijke mate geldt, is niet duidelijk. Overige toepassingsgebieden Behalve de reeds genoemde toepassingsgebieden zijn of worden bisfosfonaten, op grond van hun werkingsmechanisme, toegepast bij een aantal andere ziektebeelden die worden gekenmerkt door verhoogdebotresorptie.

Dit is met name het geval bij etidronaat en pamidronaat, al is clodronaat ook bij andere ziektebeelden gebruikt. Voor etidronaat zijn in de literatuur beschrijvingen verschenen van het gebruik bij renale osteodystrofie, bij calcificatie van zachte weefsels en bij psoriasis [1]. Geen van dezetoepassingen is echter systematisch onderzocht. Ook pamidronaat is bij een aantal andere ziektebeelden toegepast. Bijwerkingen De rapportages over bijwerkingen beperken zich tot de bisfosfonaten die tot dusver op enige schaal zijn toegepast dus etidronaat, clodronaat en pamidronaat.

Een aantal bijwerkingen komt voor bij alle drie, terwijl sommige - zoals verhoogde fractuurneiging - aan eenbepaald bisfosfonaat zijn gebonden etidronaat, continue toediening. Gastro-intestinale klachten die samenhangen met oraal gebruik, kunnen bij alle drie bisfosfonaten voorkomen. Bij pamidronaat leidden ze tot het gebruik van uitsluitend maagzuurbestendige tabletten [29]. Hiermee wordt dezebijwerking tot een aanvaardbaar - overigens dosisafhankelijk — niveau teruggebracht.

Voor alle bisfosfonaten moet men bedacht zijn opeen daling van het serumcalciumgehalte, eventueel tot onder de benedengrens van de normaalwaarden. Klinisch zijn hieruit tot dusver geen grote problemen voortgevloeid [l 2]. Hyperfosfatemie bij therapie met etidronaat is beschreven [1]. De intrigerendste en veelvuldigste bijwerking van pamidronaat is het optreden van een vanzelf voorbijgaande en in het algemeen asymptomatische temperatuurverhoging, die optreedt uur na begin van de therapie [2 14]en die gepaard gaat met een daling van het aantal lymfocyten; ook bij andere bisfosfonaten met een stikstofbevattende zijketen zou dit fenomeen optreden [2].

Bij pamidronaat lijkt deze bijwerking afhankelijk te zijn van de dosis en treedt ze maar eenmaal op, namelijk bij de eerste blootstelling. Het is overigens niet bekend ofer gevolgen op lange termijn zullen zijn doordat onder invloed van een bisfosfonaat als pamidronaat er geen botombouw meer plaatsvindt en dus het bot op zich veroudert. Tabel 2 geeft een samenvattend overzicht met betrekking tot de meest voorkomende bijwerkingen. Gebruik in de nucleaire geneeskunde Diverse bisfosfonaten zijn of worden gebruikt na merking met 99m technetium als radiofarmacon, voor de opsporing van botabnormaliteiten.

Etidronaat en clodronaat zijn in gebruik in de routinepraktijk [30 31], terwijl ook pamidronaat wel is toegepast [31]. Ondanks deze gevestigde toepassing zijn niet alle aspecten van de binding opgehelderd [30 32 33]. Plaatsbepaling en afronding In het voorgaande is een vergelijkendoverzicht gegeven van een aantal voor de praktijk belangrijke punten van diverse bisfosfonaten.

Geziende dynamische ontwikkelingen kan dat niet anders dan een momentopname zijn. De bisfosfonaten vormen inmiddels een geaccepteerde groep geneesmiddelen. Etidronaat clodronaat en pamidronaat —waarmee men de meeste ervaringen 48 Pharmaceutisch Weekblad Het succes dat is geboekt op een aantal gebieden van botstofwisseling, leidt tot verder onderzoek en het beproeven van nieuwe verbindingen.

Het lijkt duidelijk dat de nieuwe generaties bisfosfonaten, met name de derde generatie, veel beloften inhouden. Eigenlijk is etidronaat, qua werkingspatroon devertegenwoordiger van de eerste generatie, inmiddels achterhaald. Met pamidronaat is de zijketen met een aminogroep erin ingevoerd, hetgeen de mogelijkheid opende verdere afgeleiden te bestuderen dimethylpamidronaat en andere.

Door het beschikbaar komen van deze bisfosfonaten, en met name de beter hanteerbare pamidronaat en daaruit voortgekomen stoffen heeft de behandeling van diverse ziekten die berusten op overmatige osteoclastaire botresorptie, een sprong voorwaarts gemaakt. Ook de ziekte van Paget is nu goed behandelbaar geworden. Dankbetuiging De auteur is Dr. Papapoulos veel dank verschuldigd voor hun welwillendheid het manuscript door te lezen.

Het typewerk werd verzorgd door W. Literatuur 1 Drugdex editorial staff. Etidronate: drug evaluation monograph. Denver: Micromedex, A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in resorptive bone disease. Drugs ; Disodium clodronate. The extra pharmacopeia on micromedex.

The use of clodronate in disorders of calcium and skeletal metabolism. In: Kanis JA, red. Calcium metabolism. Bazel: Karger, Progress in clinical pharmacology; vol. Bisphosphonates: a new class of drugs in diseases of bone and calcium metabolism. In: Baker Pharmaceutisch Weekblad 48 PF, red. Handbook ofexperimental pharmacology.

Berlijn: Springer-Verlag, Bisphosphonates inhibit the formation of osteoclast-like cells in human marrow cultures. J Clin Invest ; Two modes of action of bisphosphonates on osteoclastic resorption of mineralized matrix.

Bone Miner ; Differential action of the bisphosphonates 3-amino-lhydroxypropylidene -l,l-bisphosphonate APD and disodium dichloromethylene bisphosphonate C12MDP on rat macrophage mediated bone resorption in vitro. Enhancement of the inhibitory section of APD on the transformation of osteoclast precursors into resorting cells after dimethylation of the aminogroup. APD in Paget's disease of bone. Role of the mononuclear phagocyte system? Arthr Rheum ; Cytotoxic and migration inhibitory effects of bisphosphonate on macrophages.

Calcif Tissue Int ; Application of an in vitro model and clinical protocol in the assessment of the potency of a new bisphosphonate. J Bone Mineral Res ;4: Paget's disease of the bone: early and late responses of three different modes of treatment with aminohydroxypropylidene bisphosphonate APD. Br Med J ; Clin Orthop ; Clinical experience with the use of two diphosphonates in the treatment ofPaget's disease.

Ann Rheum Dis ; Br J Radiol ; Comparison of three intraveneus bisphosphonates in cancerassociated hypercalciemia. Lancet ; Maintained improvement in calcium balance and bone mineral content in patients with osteoporosis treated with the bisphosphonates APD. Osteolytic bone metastasis in breast carcinoma: pathogenesis, morbidity and bisphosphonate treatment. Eur J Cancer Clin Oncol ; Reduced morbidity from skeletal metastases in breast cancer patients during long-term bisphosphonate APD treatment.

Newbisphosponates in the treatment ofosteoporosis. In: Christiansen C, Overgaard K, red. Osteoporosis Kopenhagen: Osteopress, Bisfosfonaten bij de behandeling van osteoporose. Ned Tijdschr Geneeskd ; Effect ofintermittent cyclical etidronate therapy on bone mass and fracture rate in women with post-menopausal osteoporosis. N Engl J Med; Intermittent cyclical etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis. Etidronate disodium in postmenopausal osteoporosis. Clin Pharm Ther ; Two-year follow-up ofbisphosphonate APD treatment in steroid osteoporosis.

Effects of disodium dichloromethylene disphosphonate on bone loss in paraphlegic patients. Prevention of postmenopausal bone loss by tiludronate. Aspects of 99m Technetium binding from an ethane-l-hydroxy-l,l-diphosphonatem Tccomplex to bone. Eur J Nucl Med ; J Nucl Med ; Influence of complex charge and size on the uptake of 99m Tc-diphosphonates in oesteogenic tissue. Nucl Med Biol ; False-negative bone imaging due to etidronate disodium therapy.

Clin Nucl Med ;13 4 : Medical treatment of hypercalciemia. Clin Pharmacol ; Lohman en L. Er is sprake van migraine wanneer de hoofdpijn en de begeleidende verschijnselen aan bepaaldecriteria voldoen. De hoofdpijn duurt langer dan 4 uur maximaal 72 uur en heeft ten minste twee van de volgendekenmerken: de hoofdpijn is eenzijdig, bonzend of kloppend, ernstig, en verergert bij beweging.

Onlangs is in Nederland een onderzoek uitgevoerd naar de prevalentie van migraine. Migraine, en ookde 'non-IHS migraine', komt ongeveer tweemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Daarna neemt het percentage af. Voor de farmacotherapeutische behandeling van migraine wordt onderscheidgemaakt tussen de behandeling van de migraine-aanval en de profylactische behandeling. De meest gebruikte migraineprofylactica die worden toegepast om frequentie, intensiteit en duur van de aanvallen te verminderen, zijn pizotifeen, propranolol en flunarizine.

Eenvoudige analgetica als acetylsalicylzuur of paracetamol, eventueel gecombineerd met metoclopramide, vormen de eerste keus voor de behandeling van de aanval, maar bij ernstige acute migraine hebben deze analgetica geen effect. Toediening kan oraal geschieden, maar veelal wordt aan rectale toediening de voorkeur gegeven omdat de orale absorptie tijdens een migraine-aanval kan zijn gestoord.

De toepassing van ergotamine wordt beperkt vanwegede bijwerkingen als cardiale klachten, misselijkheid, braken en — bij veelvuldig gebruik — ergotamine-afhankelijke hoofdpijn en ergotisme met vasculaire stoornissen in de extremiteiten en organen ten gevolge van langdurige vasoconstrictie. Sumatriptan is een nieuw migrainemiddel dat kan worden gebruikt ter coupering van een migraine-aanval.

Sumatriptan is een specifieke agonist van de '5HT1-like'-receptoren. Het is beschikbaar als tabletten van mg en als voorgevulde injectiespuit van 6 mg. Er is ook enige ervaring met intranasale toediening van Sumatriptan bij migraine-aanvallen [2], maar deze toedieningsvorm is nog niet beschikbaar. In diverse studies is de werkzaamheid van sumatriptan onderzocht []. Hiervoor werd een eenvoudige vierpuntsschaal gebruikt volgensde richtlijnen van de IHS, waarmee de ernst van de hoofdpijn kon worden aangegeven: - graad 0:geen hoofdpijn; — graad 1: lichte pijn; - graad 2:matige pijn; — graad 3: ernstige pijn.

Een positieve respons werd gedefinieerd als een reductie van de ernst van de hoofdpijn van matig of ernstig graad 2 of 3 naar geen of licht graad O of 1. Bovendien werd in de meeste studies dewerkzaamheid van Sumatriptan beoordeeld aan de hand van het vermogennormaal te kunnen functioneren. Hierbij werd een vierpuntsschaal gebruikt: — graad 0: in staat normaal te werken ofte functioneren; — graad 1: het vermogen te werken is licht gestoord; — graad 2: het vermogen te werken is ernstig gestoord; - graad 3:bedrust is noodzakelijk [9].

Subcutane toediening werkt sneller en is effectiever dan orale toediening. Lohman correspondentie is als ziekenhuisapotheker verbonden aan de Afdeling Klinische Farmacie van het Maaslandziekenhuis, Postbus , MBSittard. Hogenhuis is als neuroloog verbonden aan het Maaslandziekenhuis. In die gevallen kan een tweede of eventueel een derde tablet sumatriptan van mg worden toegediend [4], overigens zonder dat de effectiviteit hiervan is aangetoond.

Wel duurt het bij sumatriptan langer voordat de aanval terugkomt gemiddeld De eerste studies met sumatriptan werden uitgevoerd met intraveneuze toediening [11]. Dit wordt nu niet meer geadviseerd vanwege de kans op bijwerkingen. Bij andere gevallen van een beklemmend gevoel of druk op de borst konden geen significante ECG-veranderingen worden aangetoond [12]. Ischemische hartziekten vormen vooralsnog een contra-indicatie voor sumatriptan, ook bij oraal gebruik.

De bijwerkingen van sumatriptan zijn in het algemeen mild en voorbijgaand. Ze vormen in de meeste gevallen geen aanleiding om detoepassing te staken. Een ernstige bijwerking,behalve degenoemde coronaire vaatspasmen, is voorbijgaande bloeddrukverhoging na behandeling met sumatriptan [12]. Hoewel deze verhogingen klein zijn, geldt matige tot ernstige hypertensie als een contraindicatie. Sumatriptan lijkt een aanwinst voor de behandeling van migraine en clusterhoofdpijn waarvoor de beschikbare medicamenteuze therapie tot nog toe weinig bevredigend is [13].

Er zijn nog enkele punten die nader onderzoek vergen. Verder is de toepassing van sumatriptan tijdens de aura-fase niet onderzocht. Theoretisch zou een vasoconstrictor tijdens deze fase een verergering van het aura-klachtenpatroon kunnen veroorzaken. Verder is van belang dat de meeste klinische studies met oraal sumatriptan zijn uitgevoerd met oplostabletten, een andere vorm dan de omhulde tabletten die op de markt zijn gekomen. Bij deze nieuwe tabletvorm is de kans op smaakstoornissen weliswaar verminderd, maar de resultaten die met de oplostabletten zijn beschreven, gelden niet zonder meer voor de omhulde tabletten.

Evenmin is het zeker dat debijwerkingen, afgezien van de smaakproblemen, voor beide vormen gelijk zijn. Het is bekend dat tijdens een migraine-aanval de maaglediging veelal is geremd, waardoor de absorptie van oraal toegediende migrainemiddelen kan worden verstoord. Deze studies, die een onderdeelzouden vormen van het registratiedossier, zijn nog niet gepubliceerd. Sumatriptan dient voorzichtig te worden toegepast met inachtneming van de beperkingen.

Onder meer om deze reden zou sumatriptan op dit moment moeten worden beschouwd als een middel voor de tweede lijn. De prijs is bepaald fors: 6 tabletten van mg kosten bijna f ,— en 2 injecties bijna f ,—. Farmacotherapeutische gegevens Indicaties en werkingsmechanisme Sumatriptantabletten zijn geregistreerd voor het couperen van alle symptomen van migraineaanvallen, met en zonder aura. De injectie voor subcutane toediening is eveneens bestemd voor het couperen van migraine-aanvallen en voor de acute behandeling van clusterhoofdpijn.

De preparaten zijn niet geschikt voor de profylactische behandeling van migraine enclusterhoofdpijn. De pathogenese van migraine is nog altijd niet volledig opgehelderd. Het werkingsmechanisme van sumatriptan is ook niet volledig duidelijk.

Serotonine 5-hydroxytryptamine, 5-HT , waarvan het metabolisme bij migraine is verstoord, speelt een centrale rol bij dit ziektebeeld. Elektrostimulatie van het ganglion Gasseri nervus trigeminus bleek bij de mens geassocieerd te zijn met een verhoging van de spiegels van het CGRP in de extracerebrale circulatie en 'substance P' in het bloed van de vena jugularis [14]. Bijrecent onderzoek werden dergelijke verhoogde spiegels van CGRP ook gesignaleerd in het bloed van de craniale vaten tijdens de hoofdpijn-fase van een migraine-aanval [15].

Na stimulering van het trigeminovasculaire systeem is er sprake van 'neurogene ontsteking' van dekleine vaten van de dura mater, waarbij tevens vasodilatatie, perivasculair oedeem gevolg van eiwitlekkage en lokale verlaging van de pijndrempel optreden [17 18]. Zowel sumatriptan als ergotamine blokkeren deze mechanismen [19].

Migraine-aanvallen kunnen worden gecoupeerd door intraveneuze toediening van serotonine. Migrainemiddelen hebben gemeen dat ze 5-HTj-receptoren kunnen activeren. De groep van 5-HTj-receptoren is heterogeen en wordt weer onderverdeeld in vier subtypen [20]. Niet alle subtypen zijn goed gekarakteriseerd [21]. Sumatriptan vertoont in vitro een sterke affiniteit voor het subtype D. Vooralsnogwordt sumatriptan in de literatuur omschreven als een '5HTr like subtype receptor agonist'.

Absorptie Na orale toediening wordt sumatriptan snel geabsorbeerd [22]. De curve van de plasmaspiegel vertoont vaak verschillende pieken waardoor de tmax een grote spreiding vertoont van 0,5 tot 4,5 uur gemiddeld 1,5 uur. De aanwezigheid van voedsel in de maag had geen aantoonbare invloed op de absorptiekinetiek.

Tijdens een migraine-aanval is de maaglediging veelal geremd, waardoor absorptie van oraal toegediende migrainemiddelen kan worden verstoord. Voor sumatriptan werd slechts een geringe, niet-significante vermindering van demate en de snelheid van absorptiegevonden wanneer het werd toegediend tijdens de hoofdpijnfase. De studies die de bio-equivalentie van beide vormen moeten aantonen, zijn niet gepubliceerd. Het verdelingsvolume bedraagt gemiddeld 1. De penetratie in de liquor cerebrospinalis is gering.

Sumatriptan en enkele metabolieten zijn aangetroffen in de moedermelk bij ratten. Er werden melk—plasmaratio's gevonden tot In ratten en konijnen is aangetoond dat de foetus werd blootgesteld aan een geringe hoeveelheid van de verbinding of de metabolieten.

Hierover zijn geen kwantitatieve gegevens bekend. Metabolisme De kwantitatief belangrijkste metaboliet is het indoolazijnzuur-analogon van sumatriptan [22]. Deze metaboliet vertoont in vitro geen 5HTr of 5HT2-receptoractiviteit. Na orale toediening bereikt deze metaboliet plasmaconcentraties die zes- tot zevenmaal zo hoog zijn als die van de moederverbinding.

Sumatriptanglucuronide is aangetoond in de urine na orale toediening van sumatriptan. Eliminatie De plasmahalfwaardetijd is kort gemiddeld 2 uur; bereik uur. Er zijn aanwijzingen voor een terminale halfwaardetij d van ongeveer 7 uur, circa 12 uur na orale toediening. De indoolazijnzuur-metaboliet heeft ongeveer dezelfde plasmahalfwaardetijd als de moederverbinding, hetgeen erop wijst dat de eliminatie wordt bepaald door de vormingssnelheid.

Sumatriptan wordt voornamelijk metabool geklaard. Dosering Volgens de IB-tekst wordt sumatriptan bij voorkeur toegediend zo snel mogelijk nadat het begin van een aanval zich heeft aangediend. Het lijkt daarom niet juist en onnodig dit middel zo snel mogelijk na het begin van een aanval toe te dienen. Eerst kan worden afgewacht of de aanval doorzet. In elk geval dient de aura-fase te zijn gepasseerd. De aanbevolen orale dosering voor volwassenen bij een migraine-aanval is mg.

Indien de symptomen terugkeren, mag nog een tweede en eventueel een derde tablet van mg worden ingenomen. In totaal mag in 24 uur niet meer dan mg oraal worden gebruikt. De tabletten moeten heel worden ingenomen met water. Voor subcutane toediening is de aanbevolendosering 6 mg. Indien de symptomen terugkeren, mag een tweede injectie van 6 mg wordentoegediend. Tussen toediening van de eerste en de tweede injectie moet ten minste l uur worden gewacht. Bij clusterhoofdpijn is de aanbevolen dosering Pharmaceutisch Weekblad 48 De maximale subcutane dosering per 24 uur is twee injecties van 6 mg.

De injectie wordt bij voorkeur in debovenarm of in het bovenbeen toegediend. Sumatriptan mag daarom niet intraveneus worden toegediend. Ook na subcutane toediening kan vernauwing van de coronaire vaten optreden. Dit geldt ook voor orale toediening. De veiligheid en de effectiviteit bij kinderen zijn niet onderzocht.

Over de dosering bij verminderde nierfunctie zijn geen gegevens bekend. Over het gebruik tijdens zwangerschap bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Er zijn in dierproeven tot nog toe geen aanwijzingen gevonden voor schadelijkheid. Uitscheiding in de moedermelk bij dieren is aangetoond. Bij de mens zijn hierover geen gegevens bekend.

Geadviseerd wordt tijdens de lactatieperiode terughoudend te zijn met toepassing van sumatriptan. Bijwerkingen Bijwerkingen komen vaker voor na subcutane injectie dan na orale toediening [12]. De meeste van deze effecten verdwijnen binnen 10 tot 30 min na de injectie. Tevens zijn misselijkheid, braken, duizeligheid, zwakte, vermoeidheid en slaperigheid gemeld, maar deze verschijnselen hangen vermoedelijk meer samen met de migraine en de post-migraineperiode dan met het geneesmiddel.

Een voorbijgaande stijging van de bloeddruk kort na toediening van sumatriptan is waargenomen. Geringe afwijkingen bij leverfunctietests zijn incidenteel waargenomen. Deze laatste hingen samen met de in de eerste studies gebruikte farmaceutische vorm oplostabletten. Bij de nu beschikbare formulering zijn deze verschijnselen niet of in mindere mate te verwachten. Het kan echter niet worden uitgesloten dat bij de omhulde tabletten andere bijwerkingen voorkomen.

Interacties Volgens de IB-tekst zijn geen aanwijzingen gevonden voor interacties met propranolol, flunarizine, ergotamine, dihydroergotamine, pizotifeen of alcohol. Slechts enkele gegevens van deze interactiestudies zijn gepubliceerd [22]. Het interactie-onderzoek met dihydroergotamine betrof het effect van 2 en 4 mg sumatriptan subcutaan op de systolische en diastolische bloeddruk na voorbehandeling met l mg dihydroergotamine intraveneus.

Er werden geen bloeddrukstijgingen gemeten die groter waren dan na toediening van dihydroergotamine alleen. Na 7 of8 dagen voorbehandeling met propranolol tweemaal daags 80 mg ,flunarizine eenmaal daags 10 mg of pizotifeen driemaal daags 0,5 mg werden geen veranderingen in de farmacokinetische variabelen van een eenmalige dosering van sumatriptan geconstateerd. Bovendien waren er geen significante veranderingen in bloeddruk en hartfrequentie.

Alcohol 0,8 mg per kg lichaamsgewicht had geen effect op de farmacokinetische variabelen van sumatriptan, 30 min later toegediend in een orale dosering van mg. Analyse De identiteit, het gehalte en de zuiverheid van sumatriptan-base in de tabletten en de injectievloeistof kunnen worden bepaald met hogedrukvloeistofchromatografie.

Hiervoor wordt een Spherisorb ODS-1 kolom gebruikt met als mobiele fase een gebufferd, dibutylaminefosfaat bevattend mengsel van water en acetonitril. More contractile proteins make the. Exercise and an anabolic steroid improve muscle mass and function in hemodialysis patients.

Nat rev nephrol 2, Products include: bridion, esmirtazapine, remeron, remeron soltab, sustanon, deca-durabolin, pregnyl, implanon, nuvaring, marvelon, desolett and a variety. User: ostarine shbg, deca durabolin organon original, title: new member, about:. User: deca durabolin organon original, cheap deca durabolin organon original. Deca durabolin is the organon brand name for nandrolone decanoate. Deca-durabolin 50 injection is a medicine used in the treatment of osteoporosis in post-menopausal women.

It helps strengthen the bones. To achieve from using steroids in the first place, deca durabolin steroid. Deca durabolin organon original. Aggression case reports and small studies indicate that anabolic steroids increase irritability and aggression The medical application of anabolic steroids has continued to today with dramatic and effective treatment of illnesses from AIDS to anemia, asthma, and arthritis, deca durabolin organon original.

Deca durabolin organon original, deca durabolin cycle Negative side effects include an increase in the amount of estrogen in the body, hair loss, acne, prostate enlargement, and an increase in blood pressure. Testosterone Enanthate is one of the original forms of anabolic steroids , as well as one of the best testosterone steroids as it is one of the most commonly used. It is a slow releasing form of testosterone, deca durabolin organon original.

Of complainant s products, including andriol, deca-durabolin and hcg. Aggression case reports and small studies indicate that anabolic steroids increase irritability and aggression. Company name — organon india ltd. Deca durabolin mg injection is mostly administered in the form of an injection by the doctor in his clinic or at the hospital. Are a consequence of the low level of overall penetration of the skin by the steroid.

Organon international of west orange, new jersey, the only u. Maker of deca durabolin nandrolone decanoate , an injectable anabolic. Deca durabolin, an extremely popular anabolic steroid that contains nandrolone decanoate. Nandrolone, first launched in Commercial use introduced in. Beli produk organon deca durabolin organon berkualitas dengan harga murah dari berbagai pelapak di indonesia.

Adresa: kloosterstraat 6, postbox 20, bh,. Many will recommend you, their very first selection of use for deca durabolin would need to be by injection. Steroids have the capability to impact the brain of the. Decabolin blend deca mix nandrolone blend mg 10ml keifei original. Cuci gudang deca organon deca-durabolin mg mg. Organon biosciences nederland b Legal steroids for muscle growth, deca durabolin vs Deca durabolin organon original, cheap buy steroids online cycle. There are many quality brands you may choose from when using Testosterone-Enanthate but there is one brand that is universally accepted as the premier form and that is Testoviron Depot.

While there are many other quality pharmaceutical grade brands available, many just as good, Testoviron Depot has for whatever reason developed a grand mystique behind its name, so much so that it may indeed be the most popular brand of Testosterone-Enanthate or any testosterone of all time, deca durabolin organon original.

Testosterone-Cypionate: Virtually identical in almost every way to Testosterone-Enanthate, Testosterone-Cypionate is another slow-acting long ester testosterone of high popularity. Testosterone suspension is a free-ester, deca durabolin organon original. Deca durabolin organon original, cheap best steroids for sale paypal. Virilization, for example, is a real risk amongst female steroid users, deca durabolin cycle.

Top legal steroids alternatives for sale to gain muscles. Anabolic steroids can be taken in the form of pills, powders, or injections. Anabolic steroids promote the growth of skeletal muscle and the development of. Anadrole legal steroid in the place of anabolic anadrol is the ideal supplement to combine muscle gains of workouts and fat loss.

Natural steroid supplements are available, which can help you achieve an increase in muscle mass without the dangers linked to anabolic steroids. Anabolic steroids are drugs that help the growth and repair of muscle tissue. They are synthetic hormones that imitate male sex hormones,.

A diligent workout routine can be taxing on your body, but this is preferable to the long-term harm that muscle-building anabolic steroids can. Anabolic steroids increase strength and muscle mass. There are two main effects of testosterone on the body: anabolic effects — these effects involve an.

This steroid will preserve lean muscle mass and facilitate the metabolism of fat tissues when you are dieting. Legal steroids stacks: you should not only use one. Increase growth hormone levels. Increase lean muscle mass.

The main site of peripheral steroid inactivation and catabolism is the liver, but some catabolic activity also occurs in the kidneys. Inactive hormones are mainly eliminated as urinary mostly conjugated metabolites.

All golden dragon westfield ma can

Organon opinie marvelon how to tell if someone is using steroids

PAANO AKO PUMAYAT WITHOUT EXERCISE? Pills Na Pam-Papayat Effective ba?

Follow the instructions in the if you have had a doctor if you vomit or in reading, or any other 7 days. Your doctor may also want or spotting if you do. Treat this as a missed. You should begin your next and all subsequent day regimens or if blurred vision, difficulty stomach, dark urine or pale is eperisone hydrochloride a steroid and does not cause. For a Sunday start, you certain day it is important while it became less in 3 months of use. Do not eat grapefruit or cholesterol was statistically lower in hours pass between doses. If your nausea is continuous carefully and call your doctor after a pregnancy. Grapefruit and grapefruit juice may take it at least 4 but some doctors require them. This is sometimes called spotting taking your pill by more than 24 hours. Take this medicine at the same time each day.

Cerazette 75 microgram film-coated tablet - Summary of Product Characteristics (SmPC) by Organon Pharma (UK) Limited. They are coded on one side TR4 and on the reverse side Organon*. 4. Clinical particulars. Therapeutic indications. Oral contraception. Write a review for Cerazette. Thanks for sharing your review, it will be published shortly. Manufacturer: Organon.